IAM com supra ST

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA ST
IAM com supra ST é causado por trombo coronariano oclusivo.

Principal causa de morte súbita no IAM recente é a FV.
Tratamento da Doença Isquêmica do Miocárdio:
Hábitos de Vida:
Parar de Fumar
Controlar PA (abaixo de 130/80mmHg)
LDL < 100mg%
HDL > 50mg%
Glicemia < 110mg%
Reduzir obesidade
Fazer exercício físico regular.

Antiagregantes Plaquetários:

AAS: recomenda-se 100mg/dia.
Inibe a enzima ciclo-oxigenase das plaquetas, impedindo a formação de tromboxane A2.
Antes de uma cirurgia deve-se suspender o AAS por 5-7 dias.

Tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina)
Agem pelo antagonismo do ADP. Inibem a ativação da glicoproteína IIb/IIIa pelo ADP.
Clopidogrel: recomenda-se 75mg/dia
Indicado se o AAS for CI.

Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa
Bloqueiam os receptores de membrana fundamentais para o processo de agregação plaquetária.
Tipos:
Anticorpo Monoclonal contra o Receptor: Abciximab (usado na angioplastia precoce).
Mimético Heptapeptídeo Sintético: Eptifibatide (usado nos que não farão angioplastia precoce).
Mimético Não-peptídicos: Tirofiban e Lambifiban.

Drogas Anti-Lipêmicas:

São as estatinas ou as vastatinas.
LDL < 100mg%.
LDL < 70 mg% (em pacientes de alto risco, com DM ou doença multivascular).

Drogas Antianginosas:

Nitratos: nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida.
Os nitratos usam grupos sulfidrila (glutation) para agirem. Por tanto, vão perdendo paulatinamente seu efeito a medida que são usados repetidamente. Para terem dose máxima, é preciso de um descanso de 12 horas sem usa-los.

Beta-bloqueadores: bloqueiam os receptores beta1, reduzindo a contratilidade miocárdica (inotropismo negativo) e a FC (cronotropismo negativo).

Antagonistas de Cálcio: usa-se a amlodipina, o verapamil (bradicardizante e inotrópico negativo) e o diltiazen.
Nifedipina, de ação curta, não deve ser utilizado.

Inibidores da ECA: também recomendada (principalmente nefropatas).


A necrose macroscópica da área de enfarte em peça anatômica só pode ser vista após 12h.



Revascularização miocárdica: busca melhorar a qualidade de vida dos pacientes com sintomas refratários à medicação, reduzir a morbidade cardiovascular e reduzir a mortalidade.
Indicações:
- Angina limitante e refratária à medicação (devem se submeter a coronariografia, cintilografia de perfusão/ou eco de estresse e Ecocardiograma basal).
- Lesão de tronco da coronária esquerda com obstrução de mais de 50%.
- Lesão trivascular ou bivascular, incluindo Descendente Anterior Proximal.
- Lesão trivascular mais disfunção ventricular esquerda.

Intervenção Coronariana Percutânia (PCI): Angioplastia Coronariana
É a angioplastia por balão. O balonete é introduzido por cateter e abre o segmento estenosado, empurra a placa de ateroma e remodela o vaso.

Stents Coronarianos:
São estruturas metálicas colocadas durante a angioplastia na luz coronariana, servindo de sustentação para manter a abertura da artéria.
Após o procedimento, usa-se AAS + clopidogrel ou ticlopidina por 30 dias.
Indicação dos Stents: angioplastia de oclusão coronariana, angioplastia de enxerto venoso (ponte de safena), reestenose pós angioplastia por balão e síndrome coronariana aguda ou IAM.

Cirurgia de Revascularização Miocárdica:
Feita com ou sem circulação extra-corpórea.
Ponte de Safena (mais fácil e rápida).
Ponte de Mamária Interna (usa-se a artéria torácica interna esquerda). Melhor resultado.
Usa-se diltiazen para prevenir o vasoespasmo.
A presença de mais de uma lesão coronariana desfavorável e a impossibilidade técnica de uma revascularização completa em um paciente multi-vascular são fatores contra a angioplastia.

Indicação de revascularização miocárdica:
Lesão do tronco da Coronária Esquerda > 50% do lúmen.
Lesão trivascular + disfunção de VE (FE < 40%).
Lesão bi ou trivascular em DM.
Lesão trivascular com anatomia complexa.
Lesão bivascular com acometimento extenso da Descendente Anterior proximal.

Infarto Agudo do Miocárdio: necrose de uma porção tecidual (segmento do miocárdio).

Fatores determinantes de necrose Miocárdica:
Capacidade da rede de colaterais;
MVO2 do miocárdio em sofrimento;
Reperfusão precoce.

Síndrome de Dressler: dor pleuropericárdica (em decúbito dorsal vai para ombro E ou trapézio) pós-IAM + febre, derrame pleural, leucocitose, aumento do VHS.
Classificação de Killip e Kimbal
Killip I: sem dispnéia, B3 ou estertoração pulmonar.
Killip II: Dispnéia e estertoração pulmonar nos 1/3s inferiores ou B3.
Killip III: EAP.
Killip IV: Choque cardiogênico (PAS <> Angioplastia.

Confirmação diagnóstica: clínica, ECG e curva enzimática.

Na angina de Prinzmetal ocorre rápido desaparecimento do supradesnível do segmento ST espontaneamente ou com uso de nitrato.

Evolução do IAM com supra no ECG:
Fase Hiperaguda: supradesnível do segmento ST + onda T pontiaguda.
Fase Subaguda: onda Q patológica + onda T em forma de abóbada. Ainda com supra ST.
Fase Crônica: sem supra ST, com onda Q patológica + onda T invertida.

BRE no IAM: considera-se que o ECG deve mostrar um supradesnível de ST > 5mm em V1, V2 ou supradesnível de ST > 1mm em V5, V6.

Imagem em espelho: o IAM de parede posterior ou dorsal formam imagem em espelho (invertida) dos supra em V1-V2, V1-V3, V1-V4 ou V1-V5, que aparentam um infra nessas derivações.

Curva Enzimática:
O CPK tem 3 subtipos: CPK-MM (+ músculo esquelético), CPK-BB e CPK-MB (1-3% da CPK - + em tecido miocárdio). Encontra-se aumentada em miocardite, IRenC, cirurgia de próstata ou de útero, e cirurgia ou trauma de intestino delgado, língua e diafragma.

Valores de referência:
CPK-MB (massa): 5ng/ml.
CPK-MB (atividade): 15-20U/l.

A mioglobulina é o primeiro marcador a se elevar no IAM.
TV polimórfica e FA: nas primeiras horas do IAM não tem significado prognóstico.

As troponinas são proteínas que fazem parte do processo bioquímico de contração muscular na fibra cardíaca. No IAM, elas se elevam nas primeiras 3-6 horas, mantendo-se assim por 7 dias (portanto diagnosticam IAM na fase inicial e tardia). Mas não servem para diagnóstico de reinfarto (neste caso, faz-se curva de enzimas cardíacas e de ECG).
Valores confirmatórios de IAM: > 0,1ng/ml.

Diagnóstico do IAM:
Troponina > 0,1ng/ml ou de CK-MB (massa) > 5ng/ml + um dos seguintes critérios:
1- sintomas de isquemia miocárdica.
2- desenvolvimento de onda Q patológica no ECG.
3- desnivelamento ST no ECG.
4- intervenção coronariana (angioplastia).
Localização do IAM:
Melhor exame: ecocardiograma bidimensional.
Localização do IAM pelo ECG:
IAM antero-septal: V1 e V2, V1-V3; V1-V4; V1-V5.
IAM antero-lateral ou lateral: V5, V6, D1 e aVL.
IAM anterior extenso: V1-V6 + D1 e aVL.
IAM lateral alto: D1 e aVL.
IAM inferior: D2, D3 e aVF. Relaciona-se com infarto de VD (hipotensão e baixo DC).
IAM dorsal: “imagem espelho” em V1 e V2 ou V1-V5.
IAM infero-dorsal: D2, D3 e aVF + “imagem espelho” em V1 e V2 ou V1-V5.
IAM latero-dorsal: D1 e aVL + “imagem espelho” em V1 e V2 ou V1-V5.
IAM infero-lateral: D2, D3, aVF, V5 e V6
IAM de VD: V3R e V4R + V1 (+ turgência jugular).

Tratamento:
- Morfina: alivia a dor (o que reduz catecolaminas) e é venodilatadora.
- Oxigênio: a pacientes com SpO2 menor que 90%.
- Nitrato: CI em PAS < 90mmHg, ou FC < 50bpm ou IAM de VD ou quando o paciente tiver usado drogas para disfunção erétil peniana.
- AAS: dose inicial de 325mg. Se houver CI, usa-se o clopidogrel.
- Beta-bloqueadores: reduz a taxa de reinfarto, o tamanho do infarto e a FV. CI para o uso de Beta-bloqueadores: EAP, choque cardiogênico, PAS < 90mmHg, BAV 2o ou 3o Grau, broncoespasmo, uso de cocaína, IVE e isquemia em membros (claudicação intermitente).
- IECA: bom para IAM anterior, congestão pulmonar e FE < 40%
- Revascularização química (trombolíticos) ou por angioplastia.
- Diazepan, estatinas, heparinização (para evitar trombos intramurais).

Na bradicardia sinusal + IAM, faz-se atropina. Se não aumentar FC, põe marcapasso.
Hipotensão + IAM: reposição volêmica cuidadosa e, se preciso, dobutamina.

Trombolíticos são preferidos: (menos de 12h de evolução e supra ST)
- Apresentação precoce (menor que 3 horas).
- Sala de hemodinâmica ocupada ou falta de pessoal capacitado.
- Transferência para outro hospital ou atraso.

Angioplastia é preferida:
- Menores de 75 anos.
- Choque cardiogênico (Angioplastia PRECOCE) até 36h de evolução.
- Killip III: EAP.
- CI aos Trombolíticos.
- Apresentação tardia (maior que 3 horas).
- O diagnóstico de IAM é duvidoso.
- Delta-T (tempo desde o início da dor) menor que 12 horas.
- Angioplastia de resgate (insucesso no uso dos trombolíticos – foi ineficaz).
- Equipe capacitada e de prontidão – e puder começar o procedimento em até 90 minutos da chegada do paciente.
Trombolíticos: paciente com PA e ECG monitorizados. Usado em BRE ou supra ST > 1mm em 2 derivações contíguas.
- Estreptoquinase: 1.500.000 U + SF 500ml EV em 30-60 minutos (não hepariniza).
- Ativador do Plasminogênio Tecidual Recombinante (rtPA) ou alteplase: 15mg EV em bolo + 50mg EV em 30 minutos + 35mg EV em 60 minutos. Faz-se heparina não fracionada após a infusão e mantida por mais 48h.
- Outros: reteplase e tenecteplase.

Critério de Reperfusão após infusão trombolíticos: Coronariografia (melhor). Outros bons: ¯ do supra ST, reinversão da onda T, arritmias de reperfusão e melhora da dor.

CI dos Trombolíticos:
Sangramento ativo (exceto menstruação).
Dissecção de aorta.
TCE recente (há menos de 3 meses).
Tumor cerebral.
AVEI há menos de 3 meses.
AVEH prévio.

O risco de reoclusão nas primeiras horas é maior com o rtPA do que com a estreptoquinase.
Nifedipina aumenta a mortalidade no IAM (devida hipoperfusão coronariana, queda da PA e taquicardia reflexa). CI em IC sistólica, Killip II a IV.
Verapamil e diltiazen podem ser feitos em casos de CI de B-bloq e angina de Prinzmetal.

Complicações dos Trombolíticos: arritmias, disfunção ventricular, IC, angina pós-IAM, reinfarto, pericardite, insuficiência mitral, ruptura de parede.

No infarto de VD (IAM + IVD), é CI diuréticos, venodilatadores, nitrato, morfina. Faz-se ecocardiograma.

Injúria de Reperfusão: a reperfusão causa dano às células cardíacas por radicais livres.

Complicações: ARRITMIAS (+++ comum).
Aneurisma ventricular (++ comum): anticoagulação plena com heparina + warfarin.
Síndrome de baixo débito + sopro sistólico no precórdio c/ frêmito palpável, tem complicação mecânica do IAM ou insuficiência mitral (por ruptura do músculo papilar ou ruptura do septo interventricular: dão EAP, sopro mitral holossistólico, B3; Cd: cirurgia).
Ruptura da parede do VE: cirurgia.

Tratamento ambulatorial pós-infarto:
AAS: sempre.
B-bloq: sempre.
IECA: sempre.
Estatinas: sempre.
Espironolactona (só quando a FE < 40%).
Controle lipídico, PA, peso, glicemia; fazer atividade física e parar de fumar.