Doença Isquêmica do Miocárdio

Doença Isquêmica do Miocárdio

Aumento do MVO2 (consumo de oxigênio do miocárdio):
Aumento da FC, da contratilidade miocárdica e da pós-carga.

No exercício físico, por ação das catecolaminas (noradrenalina e adrenalina) nos receptores beta1, ocorre um aumento da FC, necessário para aumentar o débito cardíaco, e assim, garantir maior fluxo para a musculatura esquelética. E também um aumento da contratilidade do miocárdio, aumentando o débito sistólico.

Ateroesclerose – Doença de Base
Placa de ateroma
Disfunção endotelial
Ruptura da Placa e Trombose (Instabilidade da Placa)

Placas de menor grau de obstrução tem MAIOR chance de instabilidade e trombose.

Fatores de Risco para Ateroesclerose:
HAS
DM
Tabagismo
Dislipidemias (relação LDL/HDL > 5) > LDL = Colesterol Total – HDL – (Triglicérides/5)
Obesidade central
Sedentarismo
Idade > 55 anos (homem) e 65 (mulher)
HF de coronariopatia precoce.
Hiperhomocisteinemia.

Obstruções luminais maiores que 60% podem comprometer a reserva coronariana para uma determinada área do miocárdio.

Limiar de isquemia: grau de obstrução coronariana e capacidade da rede de vasos colaterais.

Conseqüências da isquemia miocárdica:
Disfunção sistólica Segmentar: hipocinesia, acinesia e discinesia (movimento paradoxal).
Disfunção diastólica: déficit de relaxamento e redução da elasticidade.

Causas do déficit contrátil crônico:
- Fibrose miocárdica: cicatriz de infarto prévio.
- Miocárdio Hibernante: disfunção contrátil crônica de um segmento do miocárdio irrigado por uma coronária estenosada (é reversível). Redução do gasto energético no segmento acometido, equilibrando o fluxo coronariano/demanda metabólica.

Miocárdio viável: é aquele que pode recuperar sua contratilidade.
Miocárdio atordoado: disfunção contrátil regional transitória, recuperada por estimulação inotrópica.
Anatomia Coronariana: originam-se da raiz da aorta a Coronária Direita e o tronco da Coronária Esquerda (que se divide em Descendente anterior e Circunflexa).

Coronária Direita: irriga o VD e a parede inferior e posterior do VE (incluindo o nódulo sinusal).
Circunflexa: irriga a parede lateral do VE e nódulo AV.
Descendente anterior: irriga o septo IV, a parede anterior e a região apical do VE.

Angina Típica:
Dor ou desconforto subesternal ou precordial do tipo opressiva ou queimação.
Sinal de Levine.
A dor pode irradiar-se para o MSE, ombro E ou pescoço e mandíbula. E ainda para o MSD, ambos os MMSS e dorso.

Angina Estável:
É a manifestação clínica da doença isquêmica crônica do miocárdio.
Dor subesternal/precordial do tipo opressiva ou queimação, de duração entre 2-15 minutos.
Provocada por esforço físico ou estresse emocional.
Aliviada pelo repouso ou por nitrato sublingual.
Trata-se com AAS + nitrato, ou B-bloq, ou AC.
Metade das anginas estáveis tem ECG alterado, com infra ST discreto.

Dor atípica e equivalentes anginosos: em idosos, diabéticos e nas mulheres, a isquemia miocárdica não se manifesta com angina típica.

Diagnósticos diferenciais:
Dor esofágica: sem relação ao esforço físico. Refluxo gastro-esofágico.
Dor músculo-esquelética: inflamação das cartilagens costais (costocondrite); piora com a movimentação ativa ou passiva dos MMSS (palpação dolorosa).
Dor Pericárdica: Piora com a inspiração profunda, decúbito dorsal; melhora sentado com tronco para frente.
Distúrbio conversivo.

Diagnóstico:
A angina tende a ocorrer mais no clima frio e após as refeições.
ECG: onda T simétrica e pontiaguda, (forma de sino); segmento ST com desnivelamentos.
Teste ergométrico: em geral, é o exame de escolha para investigação diagnóstica (para pacientes com sintomas duvidosos).

Teste ergométrico
Critério diagnóstico para isquemia esforço-induzida: infradesnível de ST ³ 1mm.
Em pacientes pós-infarto que apresentam onda Q + supradesnível de ST, não se considera isso como diagnóstico nem prognóstico. Avalia-se os infradesnivelamentos nas derivações distantes daquelas com onda Q.
O teste é feito segundo o protocolo de Bruce, com a realização de 7 estágios de carga, cada um durando 3 minutos.

Cintilografia de Esforço: determina quais são os segmentos do miocárdio com isquemia.
Indicado quando o ECG basal impede a interpretação pelo teste ergométrico convencional, quando o teste ergométrico é inconclusivo para o diagnóstico e quando é preciso saber qual é a artéria responsável pela isquemia no território do miocárdio acometido.

Exames com estresse Farmacológico:
- Cintilografia miocárdica com dipiridamol:
O dipiridamol bloqueia a captação celular da adenosina, impedindo-a de fazer vasodilatação arteriolar. Com a vasoconstricção, ocorre o roubo coronariano.
O antagonista da adenosina é a aminofilina.
CI: broncoespasmo e uso de aminofilina.

- Ecocardiograma com dobutamina ou Eco de Estresse:
Estimula os receptores beta1 cardíacos, aumentando a contratilidade miocárdica, a FC e o MVO2.
Indicado quando o Teste ergométrico e a Cintilografia com dipiridamol não podem ser realizados. É o teste de maior acurácia diagnóstica em mulheres obesas ou com mamas grandes.
A acurácia deste exame para avaliar a viabilidade miocárdica é considerada melhor do que a da Cintilografia.

Estratificação Prognostica (Sociedade Cardiovascular Canadense):
Classe I: angina aos grandes esforços.
Classe II: angina aos médios esforços (andar rápido, subir rampas, subir 2 lances de escada). Limitação leve às atividades cotidianas.
Classe III: angina aos pequenos esforços (andar mais de 1 quarteirão, subir 1 lance de escada). Limitação acentuada às atividades cotidianas.
Classe IV: angina aos mínimos esforços (tomar banho, pentear cabelo) ou em repouso. Incapacidade física.

Prevenção de eventos cardíacos em pacientes com fatores de risco que se submeterão à cirurgia vascular: devem fazer TE e coronariografia (p/ RVM) e tomar B-bloq.

Mau prognóstico no Teste Ergométrico:
Incapacidade de completar o estágio 1 de Bruce;
Déficit inotrópico;
BAV 2o grau, BAVT ou BR completo;
TV sustentada;
Infradesnível de ST ³ 2mm;
Infradesnível de ST permanecendo mais de 5 minutos.

Mau prognóstico na Cintilografia Miocárdica:
Múltiplos defeitos reversíveis;
Defeitos no miocárdio irrigado pela Descendente Anterior e mais outra artéria;
Aumento da captação pulmonar do radiotraçador;
Dilatação ventricular estresse induzida.
Coronariografia (ou Cateterismo): é feita com a injeção de contraste iodado nos óstios das coronárias. Então tira-se a radiografia contrastada das mesmas.

Indicações da Coronariografia:
Angina pectoris estável crônica gravemente sintomáticos que são candidatos à revascularização miocárdica.
Sintomas que interferem no dia a dia do paciente com dificuldade diagnóstica e com necessidade imperiosa de afastamento de doença isquêmica do miocárdio.
Paciente com angina pectoris que tenha sobrevivido a evento cardíaco súbito (morte súbita).
Pacientes de alto risco com base em testes não invasivos (TE, cintilografia e Eco).
Testes não invasivos não conclusivos que requerem diagnóstico definitivo.

Viabilidade Miocárdica
Angina pectoris associada à disfunção ventricular esquerda é um forte indicador que há segmentos miocárdicos isquêmicos e viáveis.
Exame ideal (bom e barato): Eco de Estresse.
Exame de 2a linha: Cintilografia miocárdica.
Padrão Ouro: PET (Tomografia com Emissão de Pósitrons) é o padrão ouro para avaliar Viabilidade Miocárdica, mas é muito caro.

Síndrome X ou Angina Microvascular:
É a presença de angina e isquemia nos testes provocativos associados à uma coronariografia normal. É causada pela baixa reserva coronariana.
A disfunção endotelial é um dos principais fatores implicados na sua patogênese. O endotélio lesado perde sua capacidade de liberar substâncias vasodilatadoras (como o NO – óxido nítrico) e passa a liberar substâncias vasoconstrictoras (como a endotelina I).
Exame: ultrassonografia intracoronariana.
Cd: Antagonistas de cálcio.

Síndrome Coronariana Aguda: Angina Instável, Angina de Prinzmetal, IAM sem Supra ST e IAM com Supra ST.

ANGINA INSTÁVEL
A Angina Instável em repouso e o IAM sem Supra ST (sem Q) são causados por trombo coronariano suboclusivo. O lúmen coronariano, no local da subocusão, aumenta e diminui, pela alternância da fibrinólise endógena e trombose e pela vasoconstricção transitória.

Tipos:
Primária: quadro isquêmico causado por processo obstrutivo coronariano agudo ou subagudo.
Secundária: quadro isquêmico causado por elevação de forma acentuada e mantida do MVO2 ou por redução de oferta de O2 ao miocárdio. Ex: anemia aguda, infecção, sepse, taquiarritmia, hipertireoidismo, hipotensão, crise hipertensiva, bradiarritmia e embolia pulmonar.

Cateterismo (coronariografia): indicado a todos os pacientes de alto risco.
Tipo da Dor Torácica:
Definitivamente Anginosa (Tipo A): todas as características de angina e melhora com nitrato.
Provavelmente Anginosa (Tipo B): algumas características a favor e melhora com nitrato.
Provavelmente Não- Anginosa (Tipo C): dor atípica sem definição diagnóstica.
Definitivamente Não-Anginosa (Tipo D): dor característica de outras causas não anginosas.

QC: valoriza-se as dores tipo A e B e avalia-se o ECG.
ECG com presença de ondas T negativas e simétricas (amplitude > 0,3mV) ou desnivelamento de ST > 0,5mm de caráter dinâmico (não tinha em ECG anterior).
Curva enzimática: na Angina Instável não se altera.
Tratamento: interna e trata como IAM sem supra ST. Se não tiver dor por 12 horas, manda para ambulatório para fazer TE em 72h.

ANGINA DE PRINZMETAL
É uma angina típica, em repouso (devido a vasoespasmo), cursando com supradesnível de ST no ECG que reverte assim que a dor passa (em 30 minutos ou menos).
Não cursa com elevação enzimática.
Tende a acometer jovens e tabagistas.
O vasoespasmo ocorre num segmento da coronária (geralmente a Direita).

ECG: supra ST transitório.
Sem alteração de enzimas.

Cd:
Nitratos (nitroglicerina EV).
AC (diltiazen ou verapamil).
Suspender o tabagismo imediatamente.

CI: B-bloq.
Exame: Coronariografia para indução do vasoespasmo.